Fractura de Calcaneu

Fracturile de calcaneu sunt printre cele mai dificile, fiind o provocare pentru fiecare chirurg ortoped. Statistic vorbind ele reprezinta aproximativ 2% din totalul fracturilor, fiind mult mai frecvente la barbati intre 21 -45 ani (90%). Din totalul fracturilor de calcaneu cam trei sferturi prezinta un traiect intraarticular.

Anatomie

Calcaneul este cel mai mare dintre oasele piciorului. Superior, calcaneul se articuleaza cu talusul prin intermediul a 3 suprafete articulare (posterioara, medie si anterioara), iar anterior se afla osul cuboid. Partea posterioara a calcaneului este denumita tuberozitatea posterioara iar sub suprafata articulara medie se afla sustentaculum tali. Suprafata articulara posterioara este cea mai mare si cea mai importanta suprafata de incarcare a greutatii. Suprafata posterioara a tuberozitatii reprezinta punctul de insertie a tendonului Achilian; plantar se pot observa procesul lateral si procesul medial, originea muschiului abductor mic al degetelor si a muschiului abductor haluce respectiv.

Semne si simptome

In functie de intensitatea traumatismului fracturile de calcaneu se pot prezenta cu durere, echimoza si edem local in cazul traumatismelor usoare, si cu leziuni severe ale partilor moi pana la fracturi deschise in cazul traumatismelor grave. Din cauza edemului local, flictene pot aparea la nivelul calcaiului si a gleznei. Tratamentul chirurgical trebuie amanat pana la rezolvarea leziunilor partilor moi.

Diagnostic

Investigatiile radiologice initiale sunt radiografiile de glezna si de calcai (fata si profil) si radiografia axiala de calcaneu (Harris). Daca radiografiile evidentiaza o fractura de calcaneu cu traiect intraarticular sau cominutiva, un CT de calcaneu este indicat. Anumite repere pot fi evidentiate pe radiografiile de profil la nivelul calcaneului, si anume unghiul Bohler si unghiul Gissane. Unghiul Bohler este determinat de doua linii, una care uneste cel mai inalt punct al procesului anterior cu cel mai inalt punct al suprafetei articulare posterioare si a doua care uneste ultimul punct cu cel mai inalt punct al tuberozitatii posterioare. Valoarea normala a acestui unghi este intre 20^o si 40^osi scade in functie de tasarea calcaneului. Unghiul lui Gissane este format de portiunea descendenta a fetei posterioare la unirea cu fata anterioara. Valoarea normala a acestui unghi este intre 95^o si 105^o. Incidenta anteroposterioara poate evidentia un traiect de fractura ce se extinde in articulatia calcaneocuboida.

Tratament

Tratamentul ortopedic (non-chirurgical) este indicat in cazul fracturilor extraarticulare fara deplasare sau minima deplasare, fracturi intraarticulare fara deplasare, fracturi de proces anterior cu mai putin de un sfert din articulatia calcaneocuboida afectata, pacienti cu boala vasculara periferica severa sau diabet tip I, pacienti tarati, leziuni extinse ale partilor moi. Tratamentul consta in imobilizare in atela gambieropodala pana la remiterea leziunilor partilor moi (edem, flictene), urmata de o cizma gipsata sau orteza fixa cu piciorul in pozitie neutra. Mobilizarea articulatiei gleznei se face cat mai devreme, fara incarcare in membrul afectat 10-12 saptamani.

Tratamentul chirurgical este indicat in cazul fracturilor intraarticulare cu deplasare care afecteaza suprafata articulara posterioara, fracturi ale procesului anterior ce afecteaza mai mult de un sfert din articulatia calcaneocuboida, fracturi ale tuberozitatii posterioare cu deplasare, fracturi cu luxatia calcaneului. Operatia trebuie efectuata in primele 3 saptamani de la traumatism dar nu inainte de remiterea edemului si a flictenelor. Remiterea edemului poate fi evaluata prin “testul ridurilor”.

Fracturile procesului anterior se trateaza prin reducere deschisa si fixare cu suruburi. Pacientul poate merge cu sprijin partial si cu incaltamainte cu talpa de lemn 10 – 12 saptamani postoperator.

Fracturile tuberozitare au indicatie operatorie cand exista riscul lezarii partilor moi posterioare din cauza fragmentului deplasat, partea posterioara este foarte proeminenta, complexul gastrocnemian-solear este afectat. Tratamentul chirurgical consta in reducerea fragmentului posterior si fixarea cu suruburi de spongie de 6.5mm canulate sau normale, si securizare cu cerclage pentru neutralizarea fortelor musculare ce actioneaza asupra tuberozitatii.

Tratamentul fracturilor intraarticulare se poate face prin reducere inchisa si fixare interna, sau reducere deschisa si fixare interna. Prima metoda este indicata in special fracturilor tip “limba”, sau in cazul fracturilor cu afectare extensiva a partilor moi. Aceasta metoda consta in folosirea unei brose pe post de levier pentru reducerea fracturii si fixarea percutana cu suruburi de spongie de 6.5mm. A doua metoda consta in reducerea deschisa a fracturii printr-un abord in “J” medial sau lateral si fixarea cu suruburi sau cu placa premulata si suruburi, cu sau fara folosirea de grefa osoasa.